Begriffsdefinitionen „Intersexualität“ VII: Eine einheitliche Betrachtung des Zwittertums – der Kieler Gynäkologe Ernst Philipp

Ernst Philipp, Direktor und Professor an der Universitäts-Frauenklinik in Kiel, formulierte 1958 in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift einen Versuch über eine einheitliche Betrachtung des Zwittertums.[1] Er hebt darin insbesondere darauf ab, das lange Zeit die Keimdrüsen, also die Gonaden, als das Primäre des Geschlechts angesehen wurde. Doch dies wird in jüngster Zeit relativiert:

… ihr Bau hängt von der Konstellation der Geschlechtschromosomen ab, die schon im Moment der Befruchtung des Eies das Geschlecht des Individuums und damit auch den Charakter der Geschlechtsdrüse bestimmen.[2]

Philipp sieht also durch die neuen Methoden der Bestimmung des Geschlechts im Zellkern – durch Barr-Körperchen oder drumsticks –  die Möglichkeit eindeutig chromosomal männliche und chromosomal weibliche Personen voneinander unterscheiden zu können, und er erachtet dies als eine probate diagnostische Unterscheidung. „Dabei ist also nicht mehr die Keimdrüse, sondern die Beschaffenheit der Geschlechtschromosomen diagnostisch ausschlaggebend.“[3] Und so unterteilt er Zwitter – sein Wortgebrauch – in chromosomal männliche und chromosomal weibliche Fälle von Pseudohermaphroditismus. Sodann eröffnet er zwei Ausnahmen dieser Einteilung, denn echte Zwitter, mit Eierstock- und Hodengewebe, seien chromosomal weiblich und es seien auch Fälle von Chromosomenmischung bekannt. Dies verknüpft er sogleich mit einer These: „Vielleicht entstehen manche Fälle von echtem Hermaphroditismus aus solcher zygotischen Intersexualität.“[4]

In einem längeren Abschnitt versucht sich Philipp an einer Theorie der formalgenetischen Entstehung der Zwitter. Hier versammelt er „eine Reihe wichtiger Erkenntnisse“, wonach der Anwesenheit eines Hoden wohl eine entscheidendere Rolle im Vergleich zum Eierstock zukomme. So unterteilt er in seinen Ausführungen chromosomal männliche Zwitter und chromosomal weibliche Zwitter und schreibt hier den Chromosomen die Deutungsmacht zu, der sie auch in rezenten Einteilungen der verschiedenen Formen von Intersexualität zugeschrieben werden. Er selbst bezeichnet seine Ausführungen als rein theoretisch und skizziert, inwieweit diese Einteilung in Einzelfälle Schwierigkeiten bereitet. Er stellt also eine Theorie auf, in die er die Einzelfälle einzupassen versucht, doch das gelingt nicht immer.

In seinen theoretischen Ausführungen über die chromosomal weiblichen Zwitter rekurriert er, der Gynäkologe, auf den Rudolf Virchow zugeschriebenen Ausspruch: Mulier est propter ovarium solum! Dass die Frau nur Frau sei wegen der weiblichen Keimdrüse, nicht wegen ihrer Brüste und der Fähigkeit zu Stillen oder der Gebärmutter oder der Fähigkeit zur Empfängnis, Schwangerschaft und Geburt.[5]

Formalgenetisch unterscheidet Philipp anatomische Zwitter, primär hormonal entstandene Zwitter, weibliche Zwitter mit Hoden, echte Zwitter sowie Zwitter im Rahmen von multiplen Missbildungen. Zur kausalen Genese äußert er sich vorsichtig; er erwähnt ein Zwillingspärchen mit Pseudohermaphroditismus und mehrere Mitteilungen aus dem Schrifttum, wonach mehr Beweise für eine Vererbung als für eine erworbenen Krankheitvorlägen. [6]  Die in der Literatur erwähnte mögliche erbliche Komponente beim adrenogenitalen Syndrom könne er allerdings mit seinem Patientengut nicht stützen, eher sehe er das Klinefelter Syndrom familiär gehäuft. Der Versuch Zwitter in der Hinsicht zu unterscheiden ob nun unterentwickeltes Hodengewebe (Testisdysgenesie) oder eine unzureichend ausgebildetes Eierstockgewebe (Ovarialdysgenesie) vorliege, bewegt sich auf einem Niveau der Theorie, die nur mit einigen wenigen Fallbeispielen belegt wird.

Nach seiner Einteilung der Zwitter in chromosomal männliche und chromosomal weibliche und einer Exegese über mögliche formalgenetische Entstehungsweisen der Zwitter und zwei kleinen Exkursen über die Ätiologie und den Zeitpunkt der Zwitterbildung – die ersten Tage und Wochen der fetalen Entwicklung – begibt sich Philipp auf den für ihn sicheren Boden der Diagnostik und Therapie. Zwar sei diese selten leicht, doch gibt er mögliche Bestimmungsmethoden an, die die Geschlechtsbestimmung aus den Zellkernen, die Bestimmung der 17-Ketosteroide und der Gonadotropine im 24h-Urin und einen Zellabstrich aus der Vagina umfassen. „In vielen Fällen wird man ohne eine diagnostische Laparoskopie nicht auskommen.“[7]

Von entscheidender Bedeutung sei die Geschlechtsdiagnose bei Neugeborenen mit intersexuellem Genitale, hier erachtet er die „chromosomale Geschlechtsdiagnose aus den Zellkernen […] dann für die standesamtliche Meldung, die Namensgebung und Erziehung [als] entscheidend.“ [8]

Damit werde dem Aufwachsen im falschen Geschlecht vorgebeugt, weitere therapeutische Maßnahmen, sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen Pseudohermaphroditen bedürfen lediglich diejenigen mit adrenogenitalem Syndrom. Hier sei die Einleitung einer Cortisontherapie erforderlich.

Bei der Geburt bleiben Zwitter mit unauffälligem Genitale – testikuläre Feminisierung, Klinefelter-Syndrom, Testisdygenesie – unerkannt. Dies müsse Philipps Ansicht nach „nachgerade als Segen” [9] bezeichnet werden. „Man würde der Natur Gewalt und diesen Menschen Unrecht antun, wollte man sie nach der Geburt in das andere, für sie nicht passende Geschlecht zwängen.“[10] Zwar wäre es wissenschaftlich wertvoll all diese Zwitterformen schon bei Neugeborenen zu erkennen, „dem Patienten gegenüber aber darf davon kein Gebrauch gemacht werden, und selbst die Angehörigen sollten nichts davon erfahren.“[11]

Der Gynäkologe Philipp scheint aus eigener Erfahrung zu sprechen, wenn er weiter erläutert, dass die im Neugeborenenalter unerkannten Zwitter dann in der Pubertät den Arzt aufsuchen, diejenigen, die als Mädchen erzogen werden, weil sich die Regelblutung nicht einstellt. Hier könne dann weitere Diagnostik betrieben werden. Mit plastischen Korrekturen der Vagina „womit man wartet, bis der Wunsch des Patienten den Eingriff verlangt.“

Und auch seine Unsicherheit hinsichtlich der Hoden bei testikulärer Feminisierung macht Philipp deutlich: „Die Frage, was mit den Hoden geschehen soll, ist schwer zu entscheiden, da sie Oestrogene produzieren und ihr Ausfall mit Kastrationserscheinungen verbunden sein kann.“[12] Wenn sie Beschwerden wie Druck in der Leiste oder in den Labien verursachen, dann sei die Entscheidung zur Operation leicht. Bei intraabdominalen, im Bauchraum liegenden Hoden, plädiert er auch eher zur Entfernung, auch aus der Erfahrung heraus, dass der mit ihm zusammenarbeitende Pathologe im entfernten Gewebe „Geschwulstkeime“[13] gefunden habe.

Am schwierigsten sei die Entscheidung der Diagnose und somit die Entscheidung zur Operation bei den Echten Zwittern. Und auch hier plädiert Philipp für „größte Zurückhaltung“:[14] „Entscheidend ist letzten Endes nur die psychische Einstellung und der Wille des Kranken.“[15] Ein Geschlechtswechsel bei unauffälligem Genitale sei seiner Ansicht nach kaum je erforderlich.

Philipp scheint hocherfreut über die neue Methode der Geschlechtsbestimmung und plädiert für ein hohes Maß an operativer Zurückhaltung, dass er noch damit untermauert, dass dem Willen des Kranken die letzte Entscheidung obliegt. Das macht seine klaren Handlungsanweisungen verständlich und auch seine Mahnungen zur Zurückhaltung: „Wer die oft in früher Jugend durch operative Maßnahmen verstümmelten Genitalien solcher Personen gesehen hat, kann nicht genug zur Vorsicht mahnen!“[16] Seine Begriffswahl von „Kranken“ und „Zwittern“ ist seiner Zeit geschuldet. Sein Anliegen scheint nicht so sehr in der Ansprache seiner wissenschaftlichen Kollegen oder der Grundlagenforschung zu liegen sondern der Adressat scheint eher der allgemein sich interessierende und tätige Arzt zu sein.

In seiner Darstellung scheint es keine Dilemmata zu geben zwischen unterschiedlichen Auffassungen von Arzt und Patient oder Arzt und Eltern des Patienten und/oder verschiedenen Ärzten, die je nach Erfahrung und Kenntnisstand ein Syndrom unterschiedlich einschätzen. An einer wenig prominenten Stelle seines Textes fällt der wichtige Begriff der Beobachtung:

Auch stehen zwei jetzt 5 ½-jährige Zwillinge in meiner Beobachtung, die bei der Geburt auf Grund des weiblichen äußeren Genitale als Mädchen erklärt wurden, aber beide männliche Pseudohermaphroditen sind und beide fast den gleichen Bau der äußeren Geschlechtsorgane aufweisen. Trotz ihrer bisherigen Erziehung als Mädchen entwickeln sich beide auch psychisch mehr und mehr in männliche Richtung.[17]

Philipp beobachtet diese Kinder, er behandelt sie nicht, er therapiert sich nicht, er diagnostiziert nicht, er beobachtet und meint damit eine anteilnehmende Begleitung.[18]

 

Für vollständige Literaturangaben siehe die Bibliographie (https://intersex.hypotheses.org/4189).

[1] Philipp, Versuch (1958), S. 129-134.

[2] Ebd., S. 129.

[3] Ebd.

[4] Ebd., S. 130.

[5] Virchow, Zustand (1856), S. 747.

[6] Philipp, Versuch (1958), S. 132.

[7] Ebd.

[8] Ebd.

[9] Ebd., S. 133.

[10] Ebd.

[11] Ebd.

[12] Ebd.

[13] Ebd.

[14] Ebd.

[15] Ebd.

[16] Ebd.

[17] Ebd., S. 132.

[18] Diese Beobachtung erläutert er noch genauer in einem wissenschaftlichen Beitrag. Er korrespondierte auch mit Andrea Prader aus Zürich über die Behandlung dieses Zwillingspaares (Philipp/Staemmler, Geschwister und Zwillinge 1959).

 

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