Begriffsdefinitionen „Intersexualität“ VI: Die Sicht eines Kinderchirurgen – Max Grob

Dieser Blogpost ist der sechste einer Reihe von Beiträgen, die auf den Vortrag von Marion Hulverscheidt auf dem Symposion “Männlich-weiblich-zwischen” (September 2015) zurückgehen. Siehe hier für den ersten Beitrag.

Praders Züricher Kollege Max Grob (1901-1976), seit 1928 am Kinderspital Zürich tätig, erster Schweizer Ordinarius für Kinderchirurgie, von 1939 bis 1971 Chefarzt der chirurgischen Abteilung, führt in seinem ebenfalls 1957 erschienen Lehrbuch für Kinderchirurgie verschiedene chirurgische Eingriffe bei Kindern mit Erkrankungen des Urogenitalsystems an. Er geht also nicht von einer anatomisch-pathologischen Einteilung aus, vielmehr folgt er in seinem Lehrbuch den verschiedenen Organsystemen und stellt verschiedene Zugriffsmöglichkeiten dar.

Im Abschnitt zur Hypospadie, der Aplasie des vorderen Urethraabschnitts, beschreibt Grob verschiedene Operationstechniken und führt aus:

Beim Pseudohermaphroditismus femininus weist das äußere Genitale oft die gleichen Veränderungen auf wie bei der männlichen Hypospadie. Aus dem äußeren Aspekt allein ist eine Entscheidung unmöglich.[1]

Dann seien eine rektale Untersuchung (Tastbefund eines Uterus, differentialdiagnostisch einer Prostata), Blasenfüllung zum Nachweis eine Vagina, 17-Ketosteroide im 24h-Urin, die genetische Geschlechtsbestimmung (er erwähnt die Methode aus einem Hautexzidat) notwendig, bei bestehenden Zweifeln sei eine Probelaparotomie mit Probeexzision aus den vorliegenden Gonaden „unumgänglich“.[2]

Die operative Korrektur der Hypospadie gehöre zu den besonders schwierigen Aufgaben der plastischen Chirurgie und solle nur ausgeführt werden, wenn der Urinstrahl von seiner normalen Richtung abweicht, deswegen werden leichtere Fälle nicht operiert. Die Operation solle aus psychologischen Gründen vor Eintritt in die Schule erfolgen.[3] Eine genauere Angabe macht Grob nicht.

Nebennierentumoren, wie sie beispielsweise beim Cushing-Syndrom oder beim adreongenitalen Syndrom vorkommen, werden nach Grob vermittels der Symptomatik und eines bildgebenden Verfahrens diagnostiziert. Nachdem retroperitoneale etwa 50-200ml Luft in die Nierenfettkapsel gespritzt wurde – Schmerz und Druckgefühl im Abdomen bzw. in der Nierengegend sind die Folge – werden Röntgen-Bilder angefertigt, sofort und nach 12, 18 und 36 Stunden. So können Tumore oder Vergrößerungen der Nebenniere als Verschattungen erkannt werden.

Das adrenogenitale Syndrom sei immer angeboren, so Grob, anderweitig berichtete Fälle seien schlecht beobachtet.[4] Zur operativen Behandlung führt Grob aus, dass „vor der Cortisonära“[5] eine Nebenniere extirpiert, also herausoperiert, wurde, jedoch nur mit temporären Erfolg in Bezug auf Körperbehaarung und Längenwachstum.[6] Das Kortison wirke sich auf die Behaarung, auf das Längenwachstum, das Brustwachstum aus, es führe zur Menarche und zu zyklusartigen Menstruation, beim Knaben zur Reifung der Hoden. Keine Wirkung habe das Kortison auf die Größe der Genitalien und auf die Stimmlage.

Er gibt die nach Prader benannten und von diesem so klassifizierten verschiedenen Formen des äußeren Genitale bei AGS (Adrenogenitales Syndrom) in Form eine Illustration an: https://f.hypotheses.org/wp-content/

Zur operativen Korrektur der Klitorishypertrophie führt Grob aus:

Die Amputation der Klitoris, die durch ihre Größe und Form störend wirkt, und diesen Mädchen beim Umkleiden, Baden usw. Verlegenheiten bereiten kann, ist sicher gerechtfertigt und wird nicht nur von den meisten Eltern, sondern – wie wir selbst erfahren haben – auch von solchen Patienten im Erwachsenenalter dringend gefordert.[7]

Zum Syndrom der testikulären Feminisierung (Deamer) führt Grob aus, dass dieses auch bei Kindern beobachtet worden sei, es sei identisch mit dem bei Erwachsenen beschriebenen Syndrom der „hairless women“ (Wilkins). Er gibt zwei eigene Bobachtungen wieder und beschreibt den Erbgang. Zur Therapie führt er aus:

Da sich Individuen mit diesem Syndrom äußerlich weiblich entwickeln, wird man sich hüten, die Eltern am Geschlecht ihrer Kinder irre zu machen. Man wird sie jedoch darauf hinweisen, dass eine primäre Amenorrhoe, eine Sterilität und eventuell das Ausbleiben der sekundären Behaarung zu erwarten ist.

Bei der Operation der Leistenbrüche sind die Hoden nach der vorgenommenen Probeexzision in die Bauchhöhle zu verlagern […] Da es sich um hormonal aktive, Oestrogen produzierende Hoden handelt, dürfen sie nicht entfernt werden.[8]

Soweit zu den Ausführungen von Max Grob in seinem Lehrbuch für Kinderchirurgie. Er selbst definiert Intersexualitätsformen nicht, sondern beschreibt nur, wie wann vorgegangen werden kann in Hinblick auf Diagnostik und Therapie. Dabei benennt er klare Dilemmata – Erscheinungsformen, wo die Zuordnung schwierig ist und wo weitere diagnostische Verfahren notwendig werden, er ruft zur Mäßigung auf, beispielsweise bei der geringgradigen Hypospadie und auch bei dem Syndrom der testikulären Feminisierung. Turner-Syndrom und Klinefelter-Syndrom, die für Prader so sperrig sind in der Einordnung, werden bei Grob nicht erwähnt. Insgesamt geht es ihm eher um die Praxis und die Lebbarkeit als um die korrekte theoretische Einordnung. Als Kind seiner Zeit empfiehlt er auch das Verschweigen von erhobenen Befunden, um die Eltern nicht irre zu machen. Das Kind in seinem Erleben und in seinem Leid steht bei ihm nicht im Mittelpunkt. Er wirkt wie ein Reagierender, nicht wie ein aktiv Handelnder. Dies ist umso erstaunlicher, als dass er als Chirurg ja zu der Personengruppe gehört, die aktiv handelt, die das Skalpell und die Kocher-Klemme in der Hand haben.

Für vollständige Literaturangaben siehe die Bibliographie (https://intersex.hypotheses.org/4189)

[1] Grob, Lehrbuch der Kinderchirurgie (1957), S. 539.

[2] Ebd., S. 540.

[3] Ebd., S. 541.

[4] Ebd., S. 582.

[5] Ebd., S. 586.

[6] Ebd.

[7] Ebd., S. 587

[8] Ebd., 589.

marionhulverscheidt

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