Begriffsdefinitionen „Intersexualität“ X: Diskussion und Conclusio

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Dieser Blogpost ist der zehnte und letzte einer Reihe von Beiträgen, die auf den Vortrag von Marion Hulverscheidt auf dem Symposion „Männlich-weiblich-zwischen“ (September 2015) zurückgehen. Siehe hier für den ersten Beitrag.

In den letzten Beiträgen wurde anhand der Analyse dreier zentraler Texte – vom Pädiater Andrea Prader (hier), dem Gynäkologen Ernst Philipp (hier) und dem Psychiater Hans Jörn Lammers (hier) – die lebendige Diskussion um die Fassbarkeit und Klassifikation von Intersexualität/Hermaphroditismus Ende der 1950er Jahre im deutschsprachigen Raum detailliert dargelegt und mit weiteren Literaturstellen, beispielsweise aus dem Lehrbuch der Kinderchirurgie von Max Grob (hier), aus medizinischen Wörterbüchern und aus dem als Standardwerk angelegtem Sammelband „Intersexualität“ von Claus Overzier (siehe hier) flankiert. Die solchermaßen vorgenommene dichte Beschreibung macht eine Zeitgebundenheit der verwendeten Begriffe mehr als augenfällig.

 

 

Unterschiedliche Bestimmungen des „Kerngeschlechts“

Beispielhaft seien hier die Begriffe erwähnt, die für die Beschreibung des Kerngeschlechts verwendet werden: Prader bezeichnet als genetisches oder chromosomales Geschlecht den an Zellkernen im Blutbild, Schleimhautabstrich oder der Hautbiopsie erhobenen Befund.[1] Ihm folgt Philipp, der anhand der Geschlechtsbestimmung aus Zellkernen chromosomal männliche von chromosomal weiblichen Personen unterscheiden möchte.[2] Lammers  zieht aus der histomorphologischen Bestimmung des Chromosomengeschlechtes direkt den Bezug zur XX- oder XY-Chromosomenkonstitution, eine XXY-Konstitution sei, so formuliert er 1961,  noch nicht sicher erwiesen.[3] Mit diesen Bezeichnungen wird eine starke Kausalität zwischen einem vorhandenen Barr-Körperchen und dem chromosomalen Geschlecht hergestellt, die als Ausdruck dafür gesehen werden kann, wie sehr man es schätzte, bzw. herbeisehnte, eine distinkte Unterscheidungsmöglichkeit zwischen männlich und weiblich bei unklaren Befunden, insbesondere vor dem Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen wie Brustwachstum, Stimmbruch, Menstruation und Ejakulation, zur Hand zu haben. Die klare Unterscheidung war eher sprachlich erwirkt, als dass sie sich so wirklich im histomorphologischen Befund darstellte. Die Untersucher von Blutausstrichen, der erwähnte Hans-Rudolf Wiedemann, nennt in seiner praktischen Anleitung zur Untersuchung von Leukozytenzellkernen, dass 500 Zellen durchgemustert werden sollten. Wenn bei sechs Zellen ein drum-stick gefunden werde, sei das chromosomale Geschlecht weiblich.[4] Dieser statistisch schwache Befund wird sprachlich stark dichotom konnotiert.

Overzier verwendet dann 1961 den vorsichtiger formulierten Begriff des chromatin-positiven Kerngeschlechts, welches beim echten Klinefelter-Syndrom vorkomme.[5] Er kann diesen Befund auch mit dem Ergebnis der nun möglichen „Chromosomenuntersuchungen aus den Teilungsfiguren des Knochenmarks“ in Beziehung setzen, wonach sich eine Gesamtchromosomenzahl von 47 ergebe.[6] Nun, ab 1959, sind Chromosomenkonstellationen wie 47, XXY und 45, X0 denkbar. Doch schon zuvor wurde die Definitionskraft des chromosomalen Geschlechts, was lediglich ein Chromatinkörperchen war, als stärker als das gonadale Geschlecht angesehen. So haben schon Prader, Philipp und Lammers die Neuordnung der verschiedenen Formen der Intersexualität nicht mehr primär nach dem gonadalen, sondern nach dem chromosomalen Geschlecht vorgenommen. Dieser Wechsel in der primären Ordnungskategorie findet also in einem Wissensraum statt, der sich zunächst nur auf das Vorkommen von Chromatinkörperchen stützen kann, sich mit der sprachlichen Terminologie gleichwohl auf die genetische Forschung und die Chromosomen in ihrer Gesamtheit bezieht. Der sprachlichen Vorwegnahme des ‚chromosomalen Geschlechts’ folgt die Grundlagenwissenschaft nach.

Theorie und Therapie

Das Bedürfnis nach einer Neuordnung der verschiedenen Formen der Intersexualität wird nicht nur durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten genährt, sondern auch durch die neuen therapeutischen Möglichkeiten, die insbesondere in der Cortisontherapie des adrenogenitalen Syndroms bestehen, die ab 1950 sehr rasche Verbreitung findet. Und eben, weil hier eine Behandlungsmöglichkeit, eine erfolgreiche therapeutische Intervention zur Verhinderung der Virilisierung bestand, nährte sich die Hoffnung, auch bei anderen Intersexualitätsformen spezifische therapeutische Möglichkeiten zu finden.

Prader und Philipp betonen in ihren Publikationen insbesondere bei Formen der testikulären Feminisierung die Nicht-Behandlung, beziehungsweise die Abstinenz von Operationen. Prader formuliert deutlich, dass es eine Therapie nicht gebe.[7] Und auch Philipp legt eine abwartende, beobachtende Haltung an den Tag, auch wenn es um die Entfernung von Bauchhoden geht, es sei denn, sie bereiten Beschwerden.[8] Diese aktuell stark diskutierte Frage, inwieweit ein potentielles Entartungsrisiko die Entfernung von Gonaden im Kindesalter – ohne Zustimmung des noch nicht einwilligungsfähigen Kindes – rechtfertigt,[9] klingt in den 1950er Jahren schon an. Die Experten Prader und Philipp äußern sich hier sehr zurückhaltend und abwartend. Auch Overzier referiert zwar das von Pathologen beschriebene Entartungsrisiko, nimmt jedoch von einer „prophylaktischen und prinzipiellen Gonadenentfernung Abstand.“[10] Dies ist ein bemerkenswerter Befund, denn in den 1950ern gab es noch kein bildgebendes Verfahren wie Ultraschall oder MRT, um eine kontinuierliche Überwachung durchführen zu können. Die beobachtende, zuwartende Haltung scheint von Prader, Philipp und Overzier wohl betont zu werden, weil sie mit dem zu forschen operativen Eingreifen ihrer Kollegen nicht d’accord gingen.

Bewusstes Verschweigen

In den 1950er Jahren drückt sich das paternalistische Arzt-Patienten-Verhältnis auch insbesondere darin aus, dass Befunde oder Diagnosen bewusst nicht mitgeteilt, sondern vielmehr verschwiegen werden. So formuliert Prader hinsichtlich der Therapie bei Gonadendysgenesie [11]:

… diese Individuen sind immer, und zwar auch dann als Frauen zu betrachten, auch wenn das chromosomale Geschlecht männlich ist. Es wäre unklug und falsch der Patientin oder den Angehörigen mitzuteilen, dass das chromosomale Geschlecht männlich sei, da dieses Wissen nur beunruhigen und Verwirren kann.

Philipps Aussage ist hier ähnlich: „Der männliche Pseudohermaphrodit mit der Testisdysgenesie bleibt so, wie er ist: genetisch ein Mann, phänomenologisch eine Frau; von diesem Zwiespalt der Natur sollte er nie etwas erfahren.“[12] Auch bei Lammers finden sich Anklänge zum Verschweigen und Verschleiern der Diagnose als wirksamen therapeutisches Element. So würde „die Bezeichnung ‚feminines intersexuelles Syndrom’ […] nicht erkennen lassen, dass ein männlicher Ausgangstyp vorliegt.“[13]

Das Verschweigen der Diagnose war ein üblicher Umgang in der Medizin der 1950er Jahre; das dies insbesondere auf die Wissensfigur des ‚chromosomalen Geschlechts’ angewendet wurde, kann als Zeugnis der paternalistischen Struktur oder auch als ein vorsichtiges Walten mit noch unsicherer Erkenntnis angesehen werden. Bei Overzier findet sich das Verschweigen in den Therapieempfehlungen in differenzierter Form, hier hinsichtlich der Gonadendysgenesie:

Die Patientin ist immer schon bei der Diagnosestellung und nicht erst vor der Heirat über die endgültige Sterilität aufzuklären. Aber es ist zu betonen, dass Kohabitationsfähigkeit mit normaler Libido möglich erscheint. Das Kerngeschlecht soll, wenn es ‚männlich’ ist, unter allen Umständen verschwiegen werden.[14]

Verschweigen von erhobenen Befunden, von Diagnosen widerspricht dem heutigen Ansatz in der Medizin, dem „informed consent“. Und so zeigt sich auch hier, dass eine starke Veränderung im Umgang und in der Wahrnehmung von erhobenen Befunden und Diagnosen und nicht nur in der Möglichkeit der Befunderhebung stattgefunden hat.

Terminologie und Pathologisierung

Die verschiedenen neuen oder neu strukturierten Terminologien zu Intersexualität sagen nichts über den Krankheitswert aus. Je nach Perspektive stehen im Diskurs um die Intersexualität unterschiedliche Fragen und Personen im Mittelpunkt – das ‚wahre Geschlecht’, die Bedürfnisse und Fragen des Kindes und des zukünftigen Erwachsenen, die Bedürfnisse der Eltern nach einem normalen, gesunden Kind, die Kriterien zur Geschlechtsbestimmung, die möglichen therapeutischen Interventionen des Arztes.

Ausblick: Theorie und Praxis

Diese vielen Entwicklungen in einem so kurzen Zeitraum – 1957 bis 1961 – bilden sich in Lehrbüchern und wissenschaftlichen Publikationen anders ab als in Krankenakten. Denn im direkten Kontakt mit Menschen war nicht die intellektuelle Diskussion, wie dieses Syndrom jetzt einzuordnen wäre, handlungsleitend, sondern die Frage, welche lebenswirkliche Relevanz das Syndrom für die jeweiligen Betroffenen habe. Sowohl beim Turner- als auch beim Klinefelter-Syndrom betraf dies vor allem die Sterilität, also die Unmöglichkeit eigene Kinder zu bekommen. Das Paradigma des Verschweigens, welches von den Fachbuchautoren vornehmlich für das Kerngeschlecht formuliert wurde, weitete sich auch auf dieses einschneidende Symptom aus. Dies ist der Eindruck der aus den Vorstudien zu einem jetzt anlaufenden interdisziplinären Forschungsprojekt entsteht, in dem die Behandlung von Kindern mit Varianten der Geschlechtsentwicklung am Kinderspital Zürich im Zeitraum von 1945 bis 1970 aufgearbeitet wird.[15]

 

Für vollständige Literaturangaben siehe die Bibliographie (https://intersex.hypotheses.org/4189).

[1] Prader, Intersexualität (1957), S. 653.

[2] Philipp, Zwitter (1958), S. 129.

[3] Lammers, Zentralblatt (1957), S. 1489.

[4] Wiedemann/Romatowski/Toksdorf, Geschlechtsbestimmung (1956), S. 1092.

[5] Overzier, Intersexualität (1961), S. 284.

[6] Ebd., S. 285.

[7] Prader, Intersexualität (1957), S. 661.

[8] Philipp, Zwitter (1958), S. 133.

[9] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Leitlinie (2016), S. 21, Empfehlung 35.

[10] Overzier, Intersexualität (1961), S. 343.

[11] Prader, Intersexualität (1957), S. 677.

[12] Philipp, Zwitter (1958), S. 133.

[13] Lammers, Zentralblatt (1958), S. 1492.

[14] Overzier, Intersexualität (1961), S. 341.

[15] http://www.snf.ch/de/

 

Suggested citation: marionhulverscheidt, Begriffsdefinitionen „Intersexualität“ X: Diskussion und Conclusio, in Männlich-weiblich-zwischen, 19/11/2016, http://intersex.hypotheses.org/3982. Lizenz: CC BY-SA 4.0 [http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/]. Letzter Aufruf: 25/03/2017.

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